転倒について。文献と、自身の知見をまとめてみた!

お疲れ様です!ゴリポンです!

今回は、在宅での「高齢者」、「転倒予防」についてまとめるシリーズの第1弾!「転倒について」です!!

在宅での高齢者をメインに、転倒の概要について、書籍・文献と、自分の知見をまとめていきたいと思います!

 

めっちゃ長くなりましたので、必要なところをかいつまんでも良し、じっくり読むも良し、是非読んでいただきたいと思います!

 

まず、転倒とは?

 

ウィキペディアで調べてみると・・・💻

転倒(てんとう、顚倒あるいは顛倒とも)とは、たおれることである。

 

日本においては、東京消防庁の定めたものがある. 東京消防庁は転倒を“狭義の転倒”“転落”“墜落”の3つのカテゴリーに分類している。

『狭義の転倒』:スリップ、つまずきあるいはよろめきによる同一平面上で転ぶこと。

転倒の定義の違いにより、転倒予防の効果に影響を及ぼすことが知られている。

 

との事。

 

もう少し具体的に調べると、

 

「歩行や、動作時に、意図せず躓いたり、滑ったりして、床・地面もしくはそれより低い位置に手やおしりなどの体の一部がついた全ての場合。ケガの有無とは関係ない。暴力などなんらかの外力によるものや自転車などの乗り物での事故の場合は除く」

 

参考文献:大高洋平「エビデンスに基づいた転倒予防」 リハ医学より

 

と明確な定義を示してあります。

 

 

リハビリ職で一般的に言われる転倒とは、生活場面や外出などの立ち上がり動作や歩行時につまずき、床に倒れてしまうことを言うと思います。

リハビリを行う中では、絶対に起こしたくない現象の1つです。利用者さんの生活で起こしてしまうと二次的な障害(骨折、痛み、外傷など)につながる危険性もあるため、予防していくことがリハビリのテーマになることもあります。

 

 

世界的に、65歳以上の高齢者の3〜4人に1人は、1年間に1回以上の転倒を経験している。

 

 

高齢者における転倒は、国際的な社会問題で、実に65歳以上の高齢者の3〜4人に1人は、1年間に1回以上の転倒を経験しているそうです。

転倒に着目する内容として、転倒が骨折や脳挫傷などの重篤な状態を招くことも事実であるが、それ以上に、非常に多くの高齢者が転倒を経験するということが重要と考えます。

 

臨床の中でも、「家でコケてしまった」、「布団に引っかかって倒れた」などをよく聞きます。

たとえ外傷に繋がらない・かつとても元気な方でも、転倒したという話を聞き、心配することが多々あります。

 

 

文献によると、特定の疾患を有しない対象とした、各報告によって転倒発生率にバラツキはあるものの、1年間に1回以上転倒した高齢者の割合は、17.5〜52.5%と比較的高頻度で転倒が発生していることが示されていました。

つまり実に2〜7人に1人の割合で転倒が発生しているということです

 

日本での転倒の発生率

 

 

 

なお、日本での地域在住高齢者を対象とした調査によると、転倒した高齢者の割合は13.7〜19.4%となりました。

国際的な発生率から見ると、比較的少ないのかな?と感じますが、

 

転倒の意義が結構曖昧なため、

①各報告で統一がされていない、②発生率の調査方法・評価方法の標準化がなされていないなどの理由で見解が難しくなっています。

 

転倒による骨折を経験している人は9.7%

 

また、転倒を経験している人の中で、骨折の経験のある方についての研究について

要介護状態にある高齢者2109名を対象に調査した結果、204名(9.7%)が転倒による骨折を経験していた。

 

参考文献:鈴川芽久美ほか:要介護高齢者における転倒と骨折の発生状況 日老医誌より

 

転倒による負のスパイラル

 

 

仮に、骨折のような重篤な状態にならなくとも、転倒によって活動する事に恐怖感が生じ、身体活動量が制限されることも報告されています。

身体活動量が制限されることで、運動機能や心肺機能、それに認知機能などが低下し、要介護状態になる。もしくは要介護状態が進行するという悪循環が生じることも十分に考えられます。

 

このような側面からも、転倒を予防するという取り組みは非常に重要であるという認識が必要です。

 

 

転倒が一番起こりやすい場所は寝室・居室・台所

 

 

 

転倒発生場所については、いずれの報告でも屋内での転倒発生が多く、転倒の68〜79%が屋内で発生しています。

その中でも、寝室が15〜20%と多く、ついで居室が13〜17%台所が9〜14%、浴室が8〜9%と報告しています。

 

 

床面が滑りやすくなっていて、不安定な浴室よりも、寝室や居室、台所の方が転倒発生件数が多かったというのは、臨床にいるセラピストだと、なんとなく理由はピンとくるところだと思います。

おそらく、浴室や、階段など転倒リスクの高い環境では、その環境面に対する対応(滑り止めマット、手すり、バスボードの設置など)がとられていたり、転倒に対する警戒心が強かったりなど、転倒を未然に防ぐための対策がとられていることが多くあります。また、浴室、階段などの環境に遭遇することは1日の中でそれほど多くないという点も理由の一つと考えられます。

また別の理由として、寝室・居室・台所など1日の大半を過ごすことの多い環境下では、常に警戒心を持ち、行動することは難しいという点です。

その他に、生活環境では、整備された環境というより、多くの日用品が混在することが多いです。そのため、単純な移動というよりも、様々な対象に注意を向けながら移動する難易度の高い移動となりやすいです。

転倒の中で、だだ歩いて転倒した。というよりも

「食事を運んでいる時に転倒した」、

「トイレに急いでいて躓いて転倒した」というものが多いで、

 

転倒予防のための動作訓練には「目的は別に置いた状態での移動」という課題が重なった状態での環境を作る必要があります。

 

 

転倒の発生するきっかけはつまずくこと

 

転倒の発生する機序としては、つまずきによる転倒が最も多いです。

他の原因として、すべり・脱力感・意識消失などが挙げられます。

 

つまずきによる転倒が多いことについては、転倒発生場所で寝室・居室が多かったこともつながっており、カーペットや布団、敷居などの障害物につまずき、転倒に至りやすいのではないかと考えられます。

 

また、円背などの姿勢により身体の重心が前方となることですり足となり、つまずきやすくなっていくこともリハビリとして捉えていかないといけない点だと感じます。

 

ちなみに、「つまずき」というのは高齢者特有ではなく、実は若年者でも頻繁にあります。

(自分もよく階段や小さい段差でつまずきます。笑)

 

しかし、若年者では転倒はなかなかしません。

 

若年者はつまずいた後に姿勢を立て直す制御が適切に行われているのに対し、転倒しやすい高齢者には、この姿勢制御がうまく行われていないことが原因と考えられます。

これには2つ考えなければいけないことがあり、

まず、障害物への接触に関しては、決して下肢筋力低下だけが原因で接触してしまう時間が高まるものではないことと、

転倒予防にはつまずくことと同じくらい、「つまずいた後の動きが重要になる」とい事です。

 

 

転倒が起きやすい動作は

 

転倒時動作については、歩行時に転倒する割合が多く、転倒の40〜61%は歩行中に発生しています。

また、次いで立ち上がる(座る)動作・方向転換も上位に入っています。

 

立ち上がる動作・座る動作は車椅子移動の方に最も気をつけていかないといけない動作です。

 

 

また、転倒については日中に発生することが最も多いと言われています。

 

 

情報をまとめると、

ということです!

このように転倒がどのような状況で発生しやすくなっているかを知ることは、転倒予防を考える上で非常に重要です!

 

転倒の内的要因(身体内の原因)と外的要因(不適切な環境による原因)

 

転倒の要因は、大きく内的要因と外的要因に分けられます。

内的要因とは、高齢者個人が抱えている身体内部の要因

外的要因とは、主に不適切な環境要因などのことを指します。

外的要因については後で述べ、まずは内的要因についてまとめます。

 

 

転倒の身体内の原因で一番多いのは筋力低下

 

 

アメリカ老年医学会が2001年に、転倒予防のためのガイドラインを報告し、地域在住の高齢者における転倒リスク要因のオッズを求めています。

 

 

 

転倒リスクで最もハイリスクであると判定されたのは筋力低下であり、オッズ比は4.4(つまり、筋力低下の認められる高齢者は、認められない高齢者の4.4倍転倒しやすい)という結果になりました。

 

 

それに次いで、

  • 転倒経験が3.0
  • 歩行能力低下が2.9
  • バランス機能低下が2.9
  • 補助具の使用が2.6
  • 視力障害が2.5
  • 起居動作能力低下が2.3
  • 抑うつが2.2
  • 認知障害が1.8
  • 80歳以上が1.7

となっています。

 

このように転倒は、運動器の機能低下だけでなく、視力障害や認知障害の要因も関与しています。

 

ちなみにオッズ比とは:

オッズとは、「見込み」のことで、ある事象が起きる確率pの、その事象が起きない確率(1 − p)に対する比を意味する。オッズ比とは二つのオッズの比のことであり、コホート研究での累積罹患率(罹患率)のオッズ比と、症例対照研究での曝露率のオッズ比がある。
前者は曝露群と非曝露群それぞれの罹患/非罹患オッズの比であり、後者は罹患率と非罹患率それぞれの曝露/非曝露オッズの比である。それぞれ以下のような「たすきがけ」の式で求められる。

 

(A〜D、a〜dは表1と図1に対応)

表1
要 因 罹 患
あり なし
曝露群 A B A+B
非曝露群 C D C+D
図1

症例対照研究の場合、相対危険と寄与危険を直接計算することはできないが、①患者群・対象群が母集団を代表していること、②疾病の発症率が低いこと、などが成り立つとき、オッズ比により相対危険の近似式として用いる。

 

引用:「小橋 元:はじめて学ぶやさしい疫学(日本疫学会監修), 改訂第2版, p13-24, 2010, 南江堂」より

 

 

また、別の文献では、施設入所高齢者を対象とした内的要因の相対リスクを報告しています。

引用:Rubenstein LZ et al : Fall in the nursing home. Ann Intern Med 1994 より

Rubensteinらは施設入所高齢者を対象とした内的要因の相対リスクの報告では、筋力低下の相対リスクが6.2と最も高くなっていた。

これに次いで、

  • バランス障害が相対リスク4.6
  • 歩行障害が相対リスク3.6倍
  • 歩行補助具の使用が相対リスク3.3倍
  • 視力障害が相対リスク2.7倍
  • 起立性低血圧が相対リスク2.1倍
  • 認知障害の相対リスクが1.5倍

となります。

 

両方の内容は地域在住高齢者の転倒リスクと、施設入所高齢者の転倒リスクとは異なるとの報告もあるため、同じ転倒といっても、対象者の機能レベルや居宅環境によって、リスク因子は異なります。

 

ちなみに、相対リスク・相対危険度(そうたいきけんど)とは

疫学における指標の1つで、「相対リスク」とも呼ばれ、暴露群と非暴露群における疾病の頻度を比で表現したもの。そのまま比率として表すが、百分率で表す場合もある。相対危険度は暴露群の発生率を非暴露群の発生率で割ることにより求めることができ、暴露因子と疾病発生との関連の強さを示す指標となる。主にコホート研究で用いられる。

疾病と暴露の比較
疾病あり 疾病なし
暴露あり A B A+B
暴露なし C D C+D
A+C B+D T

R:相対危険度

「相対危険度」が1(100%)であれば暴露群も非暴露群も発生率は等しいが、「相対危険度」が1(100%)より大きければ暴露群の方が非暴露群よりも発生率が高くなり、「相対危険度」が1(100%)よりも小さければ暴露の方が非暴露群よりも発生率が低くなる。

「相対危険度」が1を上回る場合は「過剰相対危険度(余剰リスク,相対リスク増加)」、「相対危険度」が1を下回る場合は「相対リスク減少」を求められる。

暴露群の発生率ではなく、集団全体の発生率を用いたリスクの比は、「人口相対危険度」となる。

引用:ウィキペディアより

 

 

メモ:視力障害について

simonwijers / Pixabay

視力の影響は、重要な転倒のリスクファクターです。あらゆる動作遂行において、視覚情報は重要であり、その情報によって運動プログラムも随時更新される。特に高齢者では、白内障に羅患していることが多く、転倒予防を目指すのであれば運動機能評価と同様に視機能の評価・介入も必要となります!

 

 

薬剤の服用も転倒に影響する

 

 

 

薬剤の服薬状況も、転倒を引き起こす重大なリスクファクターになります。

身体的特徴だけでなく、同時に内服薬のリスクも検討しており、抗うつ剤の相対リスクが2.4と最も高くなっています(抗うつ薬を服用している方では、していない方よりも2.4倍転倒しやすいということです)。

これに次いで、鎮静薬・筋弛緩薬(相対リスク2.0)、非ステロイド性抗炎症薬(相対リスク1.4)となっています。

 

 

薬の種類が増えると転倒リスクが増大する

 

引用:Granek E et al : Medications and diagnoses in relation to falls in a long-term care facility.より

 

また、文献には薬の組み合わせを検討したものもあり、複数の薬剤の組み合わせによる転倒リスクを報告しています。

これによると2剤よりも3剤での組み合わせで転倒リスクが増大し、中でも

「利尿剤+非ステロイド性抗炎症薬+安定剤もしくは睡眠薬」の組み合わせで最も転倒リスクが高まりオッズ比は17.8であったと報告しています。

 

3剤の組み合わせではこれに次いで、

「心疾患薬+非ステロイド性抗炎症薬+安定剤もしくは睡眠薬」(オッズ比13.4)

「心疾患薬+非ステロイド性抗炎症薬+血管拡張薬」(オッズ比13.4)

「抗うつ薬+心疾患薬+利尿薬」(オッズ比10.5)

「利尿薬+非ステロイド性抗炎症薬+血管拡張薬」(オッズ比8.3)

と、服薬が多くなると転倒リスクも増大します。

 

服薬の量が増えているということは、それだけ身体機能の低下があるということのため、副作用だけでなく、当然身体機能による影響も加味しないといけないですが、

このような情報は頭に入れておかないといけない要素だと思います。

 

足部の運動機能や、感覚も転倒に影響する

 

その他に、比較的あまり知られていない身体機能の中にある転倒リスク因子として、

 

まず、足の感覚障害があります。

 

 

足の感覚障害は、糖尿病や、下肢の閉塞性動脈硬化症などに合併する障害の一つであり、多くの高齢者が抱えている問題の一つだと思います。

文献によると、糖尿病患者400名を対象に2年間の転倒調査を行った結果、2年間に2回以上転倒した患者さんでは、高い割合で足の感覚障害を認めていた(転倒者252名中156名)と報告しています。

また、別文献にて足の感覚障害だけではなく、足関節の柔軟性や、測定筋力低下も含めて、転倒経験のある高齢者では足機能が低下していたとの事です。

 

足の機能に関しては、現在の転倒予防の分野で注目されている領域の一つであり、フットケアとして様々な検討がなされています。

 

脊柱の変形も転倒予防に影響を及ぼす

 

次に、脊椎変形に関する情報ですが、

健常者と比較して骨粗鬆患者ではバランス機能が低下していると報告しており、

(Lynn SG et al : Balance characteristics of persons with osteoporosis and kyphosis)

さらに、骨粗鬆患者における脊柱後彎変形や筋力低下のリスクを増大させることを報告しています。

(Sinaki M et al : Balance disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis)

 

噛み合わせも重要!

 

 

1年間における複数回転倒経験の有無による比較を行ったところ、認知状況や服薬数には有意な差を認めなかったにもかかわらず、残存歯や義歯によって咬合が維持されている方が転倒者が少なかったことを報告しました。

 

さらに、咬合機能が低下している高齢者に対して義歯治療を行ない、咬合機能を回復させることにより、その後1年間における転倒回数が減少したことを報告しています。

 

メモ:咬合機能について

rawpixel / Pixabay

咬合は、近年転倒予防の分野で少しずつ注目されるようになってきた機能の一つです。咬合機能の低下と運動機能の低下との関連が示されています。

 

転倒の不適切な環境における要因(外的要因)

newhouse / Pixabay

 

外部環境の不備は、高齢者の生活を大きく制限することになります。

転倒の外的要因とは、主に環境要因を指し、周知のように不備な生活環境が転倒の危険因子となります。

 

例:屋内での環境を考えてみる・・

  • 床の状態(滑りやすい床、めくれたじゅうたん、目の粗いじゅうたん、じゅうたんのほころび)
  • 障害物(通り道の障害物、固定していない障害物、家財道具の不備、欠陥)
  • 照明の状態(暗い照明、不適当な照明)
  • 階段(段差の高い階段、手すりの不備)
  • 風呂場(滑りやすい床面、手すりの不備)
  • ベッド(不適当な高さ)
  • 履物(不適当な履物、滑りやすいスリッパ)
  • 庭先の通り道(障害物、雑然とした庭先、石床などの雨だと滑りやすいもの)
  • 敷居やカーペットなどの目立ちにくい環境など

様々な不備の環境が考えられます!(あげるとキリないくらいあります!)

 

外部環境の整備による転倒予防効果

 

外部環境の適切な整備は、転倒予防に大きな役割を果たします。

興味深い文献があるのですが、

床面の素材に着目し、公共の建物やトイレなどの水周りの床の素材として使われるリノリウムと、カーペットで転倒状況を比較したものです。

結果として、地の利有無の床で優位に転倒数が少なかったことから、転倒予防のための環境整備の一つとして有用であることを報告しました。

(引用:Donald IP et al : Preventing falls on an elderly care rehabilitation word)

 

ちなみに、リノリウムって何?

リノリウム (linoleum) は、建材の一種。材などに使われる。

天然素材亜麻仁油石灰岩ロジン粉、コルク粉、ジュート天然色素など)から製造される。

引用:ウィキペディアより

こちらにリノリウムを使用した床の機能についてまとめてありました!!

 

 

また、外的要因の調整を行うことで転倒を予防することが可能となるのかを検討した報告がいくつかあります。

 

 

Cummingらは、作業療法士による家屋評価と改修を行うことで転倒予防に有用であったと報告しています。

 

(引用:Cumming RG et al : Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards)

 

しかし、Pardessusらは、たとえ理学療法士による家屋評価を行ったとしても、介入として改修を行うのではなく、改修の提示(改修した方が良いと提案するだけだと思います)に留まるのであれば転倒予防効果は認められないと報告しています。

 

(引用:Pardessus V et al : Benefits of home visits for falls and autonomy in the elderly )

 

さらにvanHaastregtらは、家屋評価と改修を行っても、それが看護師による介入であれば転倒予防効果は認められないと報告しています。

 

(引用:van Haastregt JC et al : Effects of a programme of multifactorial home visits on falls and mobility impairments in elderly people and risk)

 

このことから、考えられることは、

  1. 家屋評価及び調整には理学療法士や作業療法士など身体機能に適した家屋評価を考慮することのできる専門職が加わるべきである。
  2. たとえ不備な生活環境であったとしても、それを解消できるような内的要因(身体機能)が備わっていなければ転倒予防に対する期待は薄くなるということが考えられる

ということです。

(これは、セラピストの大きな武器だと思います!!)

 

環境を整備することは、動作を行いやすくするという効果だけでなく、安心感を付与する(自分の身体を知ってくれているセラピストが、自分のことを配慮し、改修をしてくれたという安心感を提供する)ことで、活動量の増大につながるという効果も考えられます。

このようなことからも、環境整備にはセラピストの眼が必要になるものと考えられます。

 

転倒を予防するということ

 

臨床の中での印象ですが、高齢者や易転倒者でも、転倒した時は「まさかこけるなんて・・」という反応を取られます。

みんな自分が転倒するかもしれない・・ということをあまり認識していません。

大胆な行動や、無理な動きをすると転倒するかもしれない、その家の環境だと転倒してしまうかも・・

それを認識してもらうためにも、自身の体力測定を行い、自分の体についてセラピストなどに相談できる機会や、リハビリの中で、あえて危険な動作を見守りながら実施し、認識していただくことも重要なセラピストの仕事です。

 

逆に恐怖感により、外出や歩くことに対して恐怖感を持っている方には、話や悩みを傾聴し、心理的な不安を取り除いた状態で、身体状態に合わせたアセスメント・トレーニングを行う必要があります。

 

自分も転倒について調べて、いろいろな知見が広がったので今後も生かしていきたいと思います!

 

今回は以上です!!

 

 

 

 

 

 

 

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